Ir al contenido principal

Micosis superficiales: Candidiasis

RESUMEN

La candidiasis es una micosis producida por levaduras de las especies candida, de las cuales la candida albicans es la más común. La candida suele infectar la piel y las membranas mucosas, como las de la boca y la vagina, y más raramente invade tejidos más profundos, causando una candidiasis sistémica, mucho más grave y más frecuente en personas inmunodeprimidas (por ejemplo, enfermos de SIDA o pacientes tratados con quimioterapia). En este post se revisa el diagnóstico y tratamiento de las candidiasis mas frecuentes atendidas por el médico de atención primaria.

PATOGENIA

La ´candida es un hongo que está presente habitualmente en el tracto digestivo y en la vagina, bajo control de la flora saprofita y en cantidades que no causan enfermedad. Sin embargo, algunas veces, como por ejemplo en los pacientes tratados con antibióticos, debido a que estos eliminan las bacterias que residen normalmente en los tejidos, y en pacientes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores, la candida crece  de forma incontrolada ocasionando enfermedad en las mucosas. Asimismo, cuando las condiciones ambientales son particularmente favorables (por ejemplo, en un clima cálido y húmedo) o cuando las defensas inmunitarias de una persona están debilitadas, la candida pueda infectar la piel. También las mujeres embarazadas, los obesos y los diabéticos presentan mayor susceptibilidad a la infección por candida.

CLÍNICA

Los síntomas varían, dependiendo de la localización de la infección.

Candidiasis oral

La candidiasis pseudomembranosa aguda de la cavidad oral, monoliasis o “muguet” es la forma más común. Puede cursar de forma asintomático o con ligera disgeusia. También puede provocar ardor o quemazón en boca y acompañarse de las típicas lesiones pseudomembranosas blancas cremosa, formadas por la levadura y células epiteliales, que se adhieren a la lengua y a ambos lados de la boca, y que a menudo son dolorosas. Las placas pueden desprenderse fácilmente con un dedo o una cuchara. El uso de antibióticos que eliminan las bacterias antagonistas incrementa las posibilidades de muguet. También, en los adultos el muguet puede ser un signo de inmunidad debilitada, como por ejemplo  diabetes o infección por VIH.

Otra forma de presentación es la queilitis en las comisuras de la boca, caracterizada por la formación de fisuras y de pequeños cortes. Pueden darse como consecuencia de dentaduras mal encajadas que dejan las comisuras de la boca húmedas, de manera que permiten el crecimiento de las levaduras.

Candidiasis oral
Intertrigo candidiasico

Las infecciones en los pliegues cutáneos (intertrigo) o en el ombligo cursan en su forma más habitual con una erupción rojiza, a menudo con placas delimitadas, que exuda pequeñas cantidades de líquido blanquecino. Puede haber pequeñas pústulas, especialmente en los bordes de la erupción, la cual se puede acompañar de picor o quemazón. También la candidiasis puede presentarse como una erupción alrededor del ano, generalmente pruriginosa, y  que se puede presentar con un aspecto blanquecino o rojizo.

Intertrigo
Vaginitis

Las infecciones vaginales causadas por Candida (vulvovaginitis) son bastante frecuentes, especialmente en mujeres embarazadas, diabéticas o tratadas con antibióticos. Los síntomas de estas infecciones comprenden la emisión de un exudado vaginal blanco o amarillento, quemazón, prurito y enrojecimiento de las paredes y vulva.

Balanitis

Las candidiasis del pene afectan por lo general a pacientes diabéticos o a varones cuyas parejas sexuales padecen infecciones vaginales por esta levadura. Habitualmente, la infección produce una erupción rojiza, descamativa, en ocasiones ligeramente dolorosa, localizada en la mucosa del glande y de la cara interna del prepucio. Sin embargo, puede haber una infección del pene o de la vagina sin que se note ningún síntoma.

Balanitis

Paroniquia candidiasica o panadizo crónico

En la paroniquia por candida, el hongo crece en la base de las uñas y produce una inflamación dolorosa con formación de pus. Las uñas infectadas por candida pueden tornarse blancas o amarillas y desprenderse del dedo, ya sea de la mano o del pie.

Candidiasis esofágica

Este es un tipo de candidiasis que aparece en el esófago y no siempre se ve a simple vista cuando se explora la cavidad oral. Puede causar dolor retroesternal, y disfagia. La candidiasis esofágica es mucho más común en las personas VIH positivas con el sistema inmunológico debilitado.

DIAGNÓSTICO

Por lo general, el médico de familia puede sospechar una infección por candida observando su erupción característica, no requiriéndose en general exploraciones complementarias

El diagnóstico de certeza de la candidiasis oral se hace a través de examen microscópico de muestras del frotis de las lesiones, mediante el examen en fresco con hidróxido de potasio o mediante cultivo.

La candidiasis orofaríngea puede estar asociada con candidiasis esofágica, especialmente en el contexto de infección por VIH. Por lo tanto, los pacientes que presentan disfagia u odinofagia deben ser estudiados mediante endoscopia digestiva alta para descartar la afectación esofágica

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es reducir las molestias del paciente. En este post se aborda el tratamiento de la candisiasis oral y cutánea. En otro post previo se abordó el tratamiento de la vulvovaginitis candidiasica.

En general es importante facilitar una adecuada nutrición e hidratación de las personas imunocomprometidas Además, hay que saber que, sin tratamiento la candidiasis orofaríngea en los pacientes inmunocomprometidos puede hacerse invasiva. Por lo tanto, el diagnóstico precoz, el tratamiento  y el seguimiento de la infección resultan importantes.

Intertrigo candidiasico

Las opciones de tratamiento para el intertrigo candidiasico y la queilitis angular incluyen nistatina  pomada, o cremas de clotrimazol 1% , miconazol 2% o ketoconazol 2%.

Candidiasis orofaringea leve o moderada

La candida albicans es generalmente sensible a todos los antimicóticos tópicos mas frecuentemente utilizados, respondiendo la mayoría a nistatina (5 cc/ 6 h) o agentes imidazolicos, como por ejemplo, miconazol 2% gel oral, clotrimazol (no comercializado en España para uso tópico oral). Cabe señalar que la suspensión de nistatina tiene un alto contenido de sacarosa y su uso frecuente, especialmente en un paciente con hiposalivación / xerostomía, puede aumentar el riesgo de la caries dental.

Candidiasis orofaringea grave

Para los pacientes con enfermedad grave, especialmente en pacientes infectados por VIH, el tratamiento con imidazolicos sistémicos (por ejemplo, fluconazol 50 mg/24 h v.o. 7-14 dias.  (100 mg/24 h si existe resintencia)  o itraconazol suspensión oral, 100 mg/24 h, 7-14 dias) es el tratamiento de elección. Las cápsulas de ketoconazol e itraconazol (pero no la suspensión de itraconazol) son menos eficaces que el fluconazol, debido a su variable absorción gastrointestinal.

Hay que saber que los pacientes pueden experimentar molestias gastrointestinales con el tratamiento con azoles orales y hepatotoxicidad con  mas de 7 a 10 días de tratamiento.

Las opciones de tratamiento para la queilitis angular incluyen nistatina  pomada, clotrimazol 1%  crema, miconazol 2% crema, o ketoconazol 2% crema.

Candidiasis orofaríngea refractaria

La candidiasis orofaríngea refractaria a fluconazol puede ser tratada con itraconazol suspensión oral, 100 mg/24 h, 7-14 dias (en inmunodeprimidos puede ser necesario doblar la dosis. Posaconazol también se puede utilizar en estos casos, a dosis de 100-200 mg/24 h, 7-14 días. Los efectos adversos asociados con el uso de posaconazol incluyen cefalea, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.  Otros compuestos alternativos para los pacientes con cepas resistentes a azoles incluyen anfotericina B y caspofungina.

PREVENCIÓN

Como medidas generales se recomienda mantener controladas las enfermedades de base y mantener secas especialmente las zonas de los pliegues; los simples polvos de talco o los que contienen nistatina pueden ayudar a mantener seca la zona superficial. Para las queilitis relacionadas con la dentadura las guías publicadas hacen hincapié en evitar el uso de la prótesis completas de forma continua (24 horas al día) y en la eliminación diaria de la placa bacteriana de la dentaduras mediante limpieza diaria.

La profilaxis con agentes antifúngicos se puede utilizar para prevenir la infección local y sistémica en pacientes sometidos a tratamiento con quimio o radioterapia, en los estados de inmunosupresión asociados con la infección por VIH, o después del trasplante de medula ósea o de órganos. La mayoría de los expertos en VIH no recomiendan la profilaxis secundaria de la candidiasis orofaríngea recurrente, debido a la efectividad de la terapia aguda.  Sin embargo,  la profilaxis con fluconazol para las recidivas frecuentes o graves. Se sabe que la profilaxis antimicótica en pacientes con cáncer es eficaz como por ejemplo con fluconazol. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre la terapia continua versus intermitente para los pacientes inmunodeprimidos, así como para el uso de antifúngicos profilácticos en pacientes con diabetes.

Bibliografía recomendada

  1. Abu-Elteen KH, Abu-Alteen RM. The prevalence of Candida albicans populations in the mouths of complete denture wearers. New Microbiol. 1998;21:41-48.
  2. Austin N, Darlow BA, McGuire W. Prophylactic oral/topical non-absorbed antifungal agents to prevent invasive fungal infection in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;4:CD003478.
  3. Benson CA, Kaplan JE, Masur H, et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-15):1-112.
  4. Cartledge JD, Midgely J, Gazzard BG. Itraconazole solution: higher serum drug concentrations and better clinical response rates than the capsule formulation in acquired immunodeficiency syndrome patients with candidosis. J Clin Pathol. 1997;50:477-480.
  5. Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD003807.
  6. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. EC-Clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO Collaborating Centre on oral manifestations of the immunodeficiency virus. J Oral Pathol Med. 1993;22:289-291.
  7. Daniluk T, Tokajuk G, Stokowska W, et al. Occurrence rate of oral Candida albicans in denture wearer patients. Adv Med Sci. 2006;51:77-80.
  8. Davies AN, Brailsford SR, Beighton D. Oral candidosis in patients with advanced cancer. Oral Oncol. 2006;42:698-702.
  9. de Repentigny L, Lewandowski D, Jolicoeur. Immunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in human immunodeficiency virus infection. Clin Microbiol Rev. 2004;17:729-759.
  10. de Souza RF, de Freitas Oliveira Paranhos H, Lovato da Silva CH, et al. Interventions for cleaning dentures in adults. Cochrane Database of Syst Rev. 2009;(4):CD007395.
  11. Eichel M, Just-Nubling G, Helm EB, et al. Itraconazole suspension in the treatment of HIV-infected patients with fluconazole-resistant oropharyngeal candidiasis and esophagitis (German). Mycoses. 1996;39(suppl 1):102-106.
  12. Epstein JB, Pearsall NN, Truelove EL. Quantitative relationships between Candida albicans in saliva and the clinical status of human subjects. J Clin Microbiol. 1980;12:475-476.
  13. Erkose G, Erturan Z. Oral Candida colonization of human immunodeficiency virus infected subjects in Turkey and its relation with viral load and CD4+ T-lymphocyte count. Mycoses. 2007;50:485-490.
  14. Fanello S, Bouchara JP, Sauteron M, et al. Predictive value of oral colonization by Candida yeasts for the onset of a nosocomial infection in elderly hospitalized patients. J Med Microbiol. 2006;55:223-228.
  15. Felton D, Cooper L, Duqum I, et al. Evidence-based guidelines for the care and maintenance of complete dentures: a publication of the American College of Prosthodontists. J Am Dent Assoc. 2011;142(suppl 1):1-20.
  16. Finlay PM, Richardson MD, Robertson AG. A comparative study of the efficacy of fluconazole and amphotericin B in the treatment of oropharyngeal candidosis in patients undergoing radiotherapy for head and neck tumours. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996;34:23-25.
  17. Graybill JR, Vazquez J, Darouiche RO, et al. Randomized trial of itraconazole oral solution for oropharyngeal candidiasis in HIV/AIDS patients. Am J Med. 1998;104:33-39.
  18. Hakki M, Staab JF, Marr KA. Emergence of a Candida krusei isolate with reduced susceptibility to caspofungin during therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:2522-2524.
  19. Jokela JA, Kaur P. Caspofungin-resistant oral and esophageal candidiasis in a patient with AIDS. AIDS. 2007;21:118-119.
  20. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al. A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer. 2010;18:985-992.
  21. Lopez-Dupla M, Mora Sanz P, Pintado Garcia V, et al. Clinical, endoscopic, immunologic, and therapeutic aspects of oropharyngeal and esophageal candidiasis in HIV-infected patients: a survey of 114 cases. Am J Gastroenterol. 1992;87:1771-1776.
  22. Lyon JP, da Costa SC, Totti VM, et al. Predisposing conditions for Candida spp. carriage in the oral cavity of denture wearers and individuals with natural teeth. Can J Microbiol. 2006;52:462-467.
  23. MacPhail LA, Hilton JF, Dodd CL, et al. Prophylaxis with nystatin pastilles for HIV-associated oral candidiasis. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996;12:470-476.
  24. Paillaud E, Merlier I, Dupeyron C, et al. Oral candidiasis and nutritional deficiencies in elderly hospitalised patients.Br J Nutr. 2004;92:861-867.
  25. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.
  26. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al.Clinical practice guidelines for the management candidiasis: 2009. Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.
  27. Patton LL, Glick M, eds. Clinician's guide to treatment of HIV-infected patients, 3rd ed. Baltimore: American Academy of Oral Medicine; 2001:11-20.
  28. Phillips P, De Beule K, Frechette G, et al. A double-blind comparison of itraconazole oral solution and fluconazole capsules for the treatment of oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS. Clin Infect Dis. 1998;26:1368-1373.
  29. Phillips P, Zemcov J, Mahmood W, et al. Itraconazole cyclodextrin solution for fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis in AIDS: correlation of clinical response with in vitro susceptibility. AIDS. 1996;10:1369-1376.
  30. Pons V, Greenspan D, Debruin M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993;6:1317-1318.
  31. Queiroz-Telles F, Silva N, Carvalho MM, et al. Evaluation of efficacy and safety of itraconazole oral solution for the treatment of oropharyngeal candidiasis in aids patients. Braz J Infect Dis. 2001;5:60-66.
  32. Rachwalski EJ, Wieczorkiewicz JT, Scheetz MH. Posaconazole: an oral triazole with an extended spectrum of activity. Annals of Pharmacotherapy. 2008;42:1429-1438.
  33. Redding SW, Dahiya MC, Kirkpatrick WR, et al. Candida glabrata is an emerging cause of oropharyngeal candidiasis in patients receiving radiation for head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97:47-52.
  34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;30:662-678.
  35. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005;13:143-148.
  36.  Rozkiewicz D, Daniluk T, Zaremba ML,et al. Oral Candida albicans carriage in healthy preschool and school children. Adv Med Sci. 2006;51:187-190.
  37.  Saag MS, Fessel WJ, Kaufman CA, et al. Treatment of fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis with itraconazole oral solution in HIV-positive patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 1999;15:1413-1417.
  38. Sarifakioglu E, Gunduz C, Gorpelioglu C. Oral mucosa manifestations in 100 pregnant versus non-pregnant patients: an epidemiological observational study. Eur J Dermatol. 2006;16:674-676.
  39. Schiller DS, Fung HB. Posaconazole: an extended-spectrum triazole antifungal agent. Clin Ther. 2007;29:1862-1886.
  40. Ship JA, Vissink A, Challacombe SJ. Use of prophylactic antifungals in the immunocompromised host. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:S6.e1-e14.
  41. Soysa NS, Samaranayake LP, Ellopola AN. Cytotoxic drugs, radiotherapy and oral candidiasis. Oral Oncol. 2004;40:971-978.
  42. Stokman MA, Spijkervet FK, Burlage FR,et al. Oral mucositis and selective elimination of oral flora in head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a double-blind randomised clinical trial. Br J Cancer. 2003;88:1012-1016.
  43. Takasawa H, Takahashi Y, Abe M, et al. An elderly case of type 2 diabetes which developed in association with oral and esophageal candidiasis. Intern Med. 2007;46:387-390.
  44. Tapper-Jones LM, Aldred MJ, Walker DM, et al. Candidal infections and populations of Candida albicans in mouths of diabetics. J Clin Pathol. 1981;34:706-711.
  45. Vazquez JP, Conway J. Randomized, comparative, double-blind, double-dummy, multicenter trial of miconazole buccal tablet and clotrimazole troches for the treatment of oropharyngeal candidiasis: Study of miconazole lauriad efficacy and safety (SMiLES). HIV Clinical Trials. 2010;11:186-196.
  46. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001972.
  47. Worthington HV, Clarkson JE, Khalid T, et al. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD001972.
  48. Wozniak KL, Leigh JE, Hager S,et al. A comprehensive study of Candida-specific antibodies in the saliva of human immunodeficiency virus-positive individuals with oropharyngeal candidiasis. J Infect Dis. 2002;185:1269-1276.

Comentarios

Post más populares

Eczema dishidrótico e hiperhidrosis

RESUMEN El eczema dishidrótico es una dermatitis crónica, relativamente frecuente que afecta a las manos y a los pies. Se caracteriza por la aparición de vesículas de 1 a 2 mm, recurrentes y crónicas, en palmas, plantas, y caras laterales de los dedos, acompañadas o incluso precedidas de prurito.  Su etiología es desconocida, sospechándose que interviene la propia sudoración sobre un fondo atópico. También se la denomina dermatitis eczematosa dishidrótica, eczema paráptico o pómpholix, soliendose reservar el términos pómpholix para el subgrupo de pacientes que presentan erupciones agudas de grandes bullas en manos y pies. La historia clínica y la exploración física suelen ser suficiente para establecer el diagnostico, caracterizándose por presentar las lesiones descritas y seguir un curso cíclico, alternando recurrencias con remisiones, que a menudo se resuelve sin tratamiento. Algunos pacientes deberán ser tratados para disminuir la duración de las lesiones y prevenir las

Pitiriasis Rosada de Gibert

La pitiriasis rosada de Gibert (PR) es una enfermedad inflamatoria de la piel de etiología desconocida, aunque se sospecha que pueda ser de etiología infecciosa, más frecuente en mujeres y que se presenta como una enfermedad aguda, autolimitada, caracterizada por la aparición de una erupción inflamatoria, inicialmente una sola lesión más grande, la placa heráldica, seguida por pequeñas lesiones ovales papuloescamosas. Epidemiologia Se estima que la incidencia de la pitiriasis rosada es de alrededor de 170 por 100.000, con una prevalencia del 0,6% en personas de 10 a 29 años.  Aunque se ha descritos en todas las edades, desde niños hasta ancianos, el 75% de los casos se presentan en pacientes de 10 a 35 años. Es un 50% más común en las mujeres que en los hombres. Las recurrencias son poco frecuentes, aproximadamente en el 2,8% de los casos, la mayoría de los casos pacientes inmunodeprimidos.  Se han descrito casos coincidentes en el mismo domicilio. Etiología La causa

Úlceras de la boca

RESUMEN Las úlceras de la cavidad oral son trastornos frecuentes producidos por una pérdida de solución de continuidad del epitelio de la mucosa oral, acompañado de una pérdida variable del tejido conectivo subyacente, que puede acompañarse de  edema y / o la proliferación de los tejidos circundantes lo que puede conferir a la úlcera un aspecto crateriforme. En la mayoría de los casos las úlceras orales son transitorias y se resuelven espontáneamente.  Sin embargo, algunas son motivo de consulta médica.  Su diagnóstico, en la mayoría de los casos, se basa en una correcta historia clínica y en el examen físico. Sin embargo, ante la sospecha de neoplasia,  pacientes inmunodeprimidos, (por ejemplo, infección por el VIH, pacientes en tratamiento con quimioterapia, malnutridos, etc.) y ante úlceras crónicas será  necesario realizar una evaluación más amplia. CLASIFICACIÓN En función de su duración, las úlceras se clasifican en agudas, se resuelven en menos de 2 semanas

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria frecuente de la piel, que causa eritema, escamas, costras y caspa, afectando al cuero cabelludo, pliegues nasolabiales y retroauriculares, entrecejo y  región interescapular y  preesternal del torax.  EPIDEMIOLOGÍA La dermatitis seborreica es un trastorno común, con una prevalencia de aproximadamente 1-2% en la población general, ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres y mas frecuente en la raza negra. Existen tres picos de mayor prevalencia: en la infancia (los primeros tres meses de vida, siendo la manifestación mas frecuente la costra láctea) y en la edad adulta, tras la pubertad, y desde la cuarta a séptima década de la vida. ETIOLOGÍA La etiología de la dermatitis seborreica es desconocida. Vario factores se involucran en su etiología: factores genéticos, emocionales, atópicos, neurológicos, bacterianos, hormonales, alimentarios, medicamentosos, estrés y alcoholismo. Los cambios hormona

Poliglobulias: Aspectos prácticos para el médico de familia

INTRODUCCIÓN La policitemia o poliglobulia se define como un aumento en la masa eritrocitaria. Se caracteriza  por un incremento del número de hematíes y/o de la cantidad de hemoglobina por unidad de volumen de sangre. El parámetro hematológico mas apropiado para su valoración es el hematocrito, debiéndose sospechar poliglobulia cuando este se sitúa de forma mantenida dos desviaciones estándar por encima de la media normal: 52% en varones y al 48% en mujeres. En caso de utilizarse la hemoglobina se debe sospechar poliglobulia cuando la hemoglobina es mayor de 18,5 g/dl en varones y de 16,5 g/dl en mujeres.   CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Es importante diferenciar si la poliglobulia es absoluta, con un aumento real de la masa eritrocitaria, o relativa, en la que hay un incremento de la concentración de hematíes por una pérdida del volumen plasmático, pero la masa eritrocitaria es normal. Poliglobulia relativa o ficticia  Es la poliglobulia que se produce por disminuc