Paciente con enfermedades crónicas: ¿como mejorar su atención?

El pasado mes de enero  vio la luz el Documento de consenso de atención al paciente con enfermedades crónicas. ¡Ojo, no atención a las enfermedades crónicas, sino atención  al paciente con enfermedades crónicas!  Es un documento que para los profesionales de Atención Primaria e Internistas no debe pasar desapercibido, ni quedar en una mera declaración de intenciones, o aun peor quedar en el olvido.

Este documento de consenso, promovido por profesionales de la Sociedad Española de Medicina Interna  y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria , con la revisión de las gerencias de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y de grupos de expertos tiene como objetivo  “promover y estimular  el desarrollo de iniciativas en todas las Comunidades Autónomas (CCAA), coordinadas desde las Gerencias de los Servicios de Salud en colaboración con representantes de la Sociedades Científicas implicadas y de los pacientes, que puedan verse reflejadas en un Plan Integral Autonómico de Atención a los Pacientes con Patologías Crónicas en cada Comunidad Autónoma dentro de una estrategia nacional integrada”

El documento, partiendo de un análisis de los cambios demográficos que sufren las poblaciones, de la importancia de las enfermedades crónicas, su elevada morbilidad y mortalidad, su enorme trascendencia socioeconómica, y las deficiencias de nuestros sistemas sanitario para afrontar los retos que plantea la atención a los enfermos con enfermedades crónicas, propone una serie de acciones a desarrollar  que pivotan sobre la Atención Primaria y la Medicina Interna: La organización de esta atención se debe basar en una atención integral, integrada, accesible, longitudinal, activa, participativa, en la educación para la salud y en la gestión clínica por procesos, compete fundamentalmente a médicos de familia, enfermería e internistas y como pilares básicos se debería apoyar en el papel de la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema, la historia clínica integrada y sistemas de información sanitaria con indicadores de evaluación adecuados que midan la aceptabilidad, la accesibilidad, la capacidad de identificar y afrontar las necesidades sanitarias de la población, y la adecuada utilización de los recursos.  

Las propuestas del documento:

a) Es necesario potenciar el papel de la Atención Primaria como reguladora de los flujos de pacientes generados en el sistema y como coordinador de los recursos sanitarios, para garantizar la continuidad y la atención longitudinal a los enfermos crónicos. Es preciso reforzar el papel del médico y enfermera de familia como agentes principales del paciente y puerta de entrada al sistema, mejorando su capacidad clínica y sus herramientas para la gestión integrada del paciente.

b) Es inexcusable una firme voluntad de superar la tradicional división entre entornos asistenciales (Primaria y Hospital) y reconfigurar el modelo de tal manera que el paciente se mueva sin barreras en diferentes ámbitos asistenciales o dentro de un mismo nivel asistencial.

c) La reingeniería de procesos y la gestión por procesos clínicos integrados son instrumentos que están contribuyendo a encontrar formas de reordenar los servicios para generen un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales.

d) La estratificación de la población según su nivel de riesgo ha de permitir identificar a los Pacientes Pluripatológicos o con enfermedades crónicas complejas que requieren el desarrollo de planes específicos de atención continuada o gestión de casos.

e) Es necesario reforzar el papel de los profesionales con capacidad integradora. La alianza de los médicos y enfermeras de familia, en el ámbito de la Atención Primaria, con los médicos internistas y enfermeras hospitalarias, se está expresando como alternativa innovadora que potencia la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia sanitaria.

f ) La Atención Primaria ha de ejercer un papel de eje coordinador de los servicios sanitarios y sociales a través del cual la población tenga un acceso ordenado a cuidados sanitarios y sociales. Las actuaciones de los profesionales de la Atención Primaria no han de ser solamente clínicas ni tener una posición periférica en la atención de los problemas sociales vinculados a la dependencia generada por las enfermedades crónicas.

g) Es necesario impulsar el protagonismo y responsabilidad de los profesionales en la gestión de los servicios de salud. Para lograr un mayor compromiso de los profesionales sanitarios es preciso generalizar los nuevos conceptos de gestión clínica dotando a los centros de un mayor grado de autonomía. El mestizaje entre las tradicionales estructuras jerárquicas y las nuevas organizaciones en red ha de favorecer el desarrollo de nuevas formulas de gestión que promuevan mayor implicación de los Centros Sanitarios con la Comunidad en la que se encuentran inmersos.

Creo que tiene una importancia crucial difundir y apoyar el desarrollo de estas acciones y su generalización en nuestro Sistema Nacional de Salud.